Ja, ik meld me aan voor de COPD-patiëntendag op woensdag 3 juni in het St. Antonius Ziekenhuis, locatie Utrecht. 

LET OP: Komt uw partner of andere naaste met u mee naar de patiëntendag? Zorg dan dat hij of zij zich apart aanmeldt.

Voorletter(s)

Tussenvoegsel

Achternaam 

E-mail 

Tijdens de patiëntendag kunt u meedoen aan een groepsgesprek. U kunt hiervoor maximaal twee voorkeuren opgeven. We proberen iedereen in te delen bij een van de twee gekozen onderwerpen.

Eerste voorkeur groepsgesprek (u kunt één onderwerp kiezen):

Tweede voorkeur groepsgesprek (u kunt één onderwerp kiezen):